様式第3号(第5条関係)
(表)
世帯調書
申請者氏名	　	児氏名	　	
児の属する世帯構成	(1)世帯構成員名
　児と生計を一にしている人全員	児との続柄	性別	生年月日	個人番号	職業
(勤務先)	(2)
階層区分	(3)市町村民税所得割額	(4)
備考	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
　世帯外扶養義務者	氏名

(住所)	　	　	　		　	　	　	　	
	氏名

(住所)	　	　	　		　	　	　	　	

注　裏面の記載要領をよく読んで記入してください。太わくの部分((2)階層区分の欄)は記入しないでください。

(裏)
　記載要領
　(1)欄　「世帯構成員」とは、児本人と生計を一にしている者をいいます。本人を含めて、全世帯構成員を記入してください。
　(3)欄　児本人の扶養義務者で市町村民税を課税されている場合、その市町村民税の年額を記入してください。
　(4)欄　世帯構成員中本人以外の児が、育成医療の給付、養育医療の給付、療育の給付又は補装具の交付(修理)を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。
　(5)欄　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に児本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合のみ記入してください。

　添付書類
　　世帯の階層区分の認定のため、次の例により、関係書類(証明書)を必ず添付してください。ただし、児本人又は扶養義務者で18歳未満のものは、未就業であれば、証明書は不要です。
　(1)　現在生活保護法の被保護者である場合(生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含みます。)被保護者であることを証明する居住地の福祉事務所長又は市長の証明書
　(2)　(1)の場合を除いて、本年度(不明のときは前年度)の市町村民税が課税されていない又は免除になっている場合、市町村民税の非課税若しくは免除を証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
　(3)　(1)又は(2)の場合を除いて、本年度（不明のときは前年度)の市町村民税の課税額について証明する市町村長の証明書(均等割及び所得割の課税額を明らかにしたもの)
　

注　申請後、給付が終了するまでの間に記載事項に変更が生じた場合は申請書を提出した子育て政策課に届け出てください。